Tiền sản giật: Cập nhật chẩn đoán và xử trí

Ngưng sử dụng những chỉ số sinh lý, sinh hóa với mục đích dự đoán nguy cơ tiền sản giật

Việc tiên đoán sớm nhóm thai phụ có nguy cơ TSG cao, nhất là là nhóm TSG khởi phát sớm, có ý nghĩa khá thiết yếu trong việc dùng những biện pháp can thiệp như dùng aspirin liều thấp hay một số biện pháp khác nhằm giảm nguy cơ khởi phát TSG tại thai phụ. Theo y văn cổ điển, các yếu tố sau được sử dụng để tầm soát, tiếp nhân định những trường hợp có nguy cơ khởi phát TSG: mang thai lần đầu, tiền sử TSG, tăng huyết áp (THA) mạn, bệnh thận mạn, tiền sử bị huyết khối, đa thai, thai sau IVF, tiền sử gia đình bị TSG, đái tháo đường type một hoặc 2, béo phì, bệnh lupus hệ thống, lớn tuổi (40 tuổi trở lên). Ngoài ra, các bằng chứng y học hiện nay cho thấy còn có mối liên quan giữa các yếu tố sau và tình trạng THA thai kỳ: chỉ số khối cơ thể (BMI), tuổi, tình trạng huyết áp về tuổi thai sớm, tiền sử bệnh lý và các chỉ số sinh hóa như protein A trong thai kỳ, yếu tố nâng cao trưởng nhau thai, chỉ số Doppler của động mạch tử cung.

Do đó, một số khuyến cáo đã được đưa ra vào việc dùng kết hợp vừa những nhân tố lâm sàng cổ điển cùng những chỉ số sinh lý, sinh hóa trong việc tầm soát TSG nhằm phát hiện sớm những thai phụ có nguy cơ TSG, đặc biệt là TSG khởi phát sớm để có những can thiệp kịp thời. Tuy nhiên, theo những bằng chứng mới nhất, mô hình tầm soát này lại cho thấy có mặt giảm thiểu khá nhiều là trị giá tiên đoán dương trong việc phát hiện TSG khởi phát sớm khá thấp, chỉ khoảng 7%. Từ những bằng chứng đó, các nhà nghiên cứu tiếp nhân thấy việc dùng mô hình tầm soát nguy cơ TSG kết hợp những nhân tố sinh lý, sinh hóa mang ít ích lợi cho bệnh nhân hơn là những tốn kém, bất lợi mà nó mang lại.

Từ những bằng chứng đó, Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) trong tài liệu gần đây nhất của mình về tháng 9/2015 đã khuyến cáo chỉ nên dùng các yếu tố lâm sàng, tiền sử bệnh lý để sàng lọc những thai phụ có nguy cơ TSG cao.

Việc sử dụng mô hình tầm soát nguy cơ TSG kết hợp những nhân tố sinh lý, sinh hóa mang ít lợi ích cho bệnh nhân hơn là những tốn kém, bất lợi mà nó mang lại

Sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong giai đoạn cuối của thai kỳ không làm tăng nguy cơ co giật ở trẻ sơ sinh

Thuốc chẹn kênh canxi sắp đây đã được chứng minh là một loại thuốc khá hiệu quả trong việc điều trị hạ áp trong tình trạng THA thai kỳ. Nhiều khuyến cáo của các tổ chức y tế lớn đã xem thuốc chẹn kênh như là một loại thuốc đầu tay trong việc điều trị hạ áp trong thai kỳ. Ngoài ra, thuốc chẹn kênh canxi còn được 1 số nơi dùng như là 1 thuốc giảm gò để điều trị chuyển dạ sinh non. Do đó, mức độ ảnh hưởng cho thai nhi của thuốc chẹn kênh canxi được nhiều sự quan tâm của các nhà nghiên cứu.

Các nhà nghiên cứu từ Đại học Havard vừa tuyên bố bố kết quả 1 nghiên cứu nhằm đánh mức chi phí mối liên quan giữa việc mẹ sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối và tình trạng co giật tại trẻ sơ sinh. Đây là 1 nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu được thiết kế cẩn thận với cỡ mẫu khá to gồm dữ liệu từ 2.529.636 thai phụ, trong đó, có 22.980 thai phụ có sử dụng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối của thai kì. Kết quả của nghiên cứu cho thấy việc dùng thuốc chẹn kênh canxi trong tháng cuối của thai kỳ không làm nâng cao nguy cơ co giật tại trẻ sơ sinh. Kết quả của nghiên cứu là 1 bằng chứng giúp cho các nhà lâm sàng có thêm bằng chứng để an tâm hơn khi dùng thuốc chẹn kênh canxi trong giai đoạn cuối của thai kỳ.

Xử trí cấp cứu cho những trường hợp tăng huyết áp nặng khởi phát cấp tính trong thai kỳ và sau sinh

Tình trạng THA nặng khởi phát cấp tính có thể diễn ra trong lúc mang thai và ngay cả trong thời kỳ hậu sản. Việc xử trí những tình huống này hợp lý sẽ giúp nỗ lực đáng kể vào tình trạng của mẹ và thai nhi, do giảm thiểu được những biến chứng của tình trạng THA thai kỳ gây ra, nhất là là tình trạng sản giật hay nguy cơ tổn thương mạch máu não. Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ về tháng 2/2015 đã đưa ra khuyến cáo về việc xử trí tình trạng THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ, khuyến cáo này được đăng trên số tháng 2/2015 của Tạp chí Obstetrics & Gynecology.

Trong khuyến cáo này, từ dữ liệu của nhiều nghiên cứu cập nhật, thuốc chẹn kênh canxi nhóm dihydropyridine đường uống cùng với hydralazine truyền tĩnh mạch và labetalol truyền tĩnh mạch được xem như là tin tưởng lựa chọn đầu tay trong việc điều trị cho những trường hợp bị THA nặng, khởi phát cấp tính trong thai kỳ cũng như hậu sản. Nhiều nghiên cứu còn cho thấy rằng khả năng hạ áp trong những trường hợp cấp tính của nifedipine đường uống (uống nguyên viên nang, không đâm thủng hay ngậm dưới lưỡi) còn có phần nhanh hơn cả 2 nhóm thuốc truyền tĩnh mạch còn lại, kế bên đó, nhóm thuốc này còn giúp nâng cao lượng nước tiểu của bệnh nhân. Tuy nhiên, khi dùng nifedipine chung với magnesium sulfate (thuốc đầu tay để phòng ngừa sản giật), bệnh nhân cần được theo dõi cẩn thận do cả 2 nhóm thuốc này đều thuộc nhóm ngăn chặn kênh canxi, nên có thể gây ra tình trạng yếu liệt cơ, thậm chí gây suy hô hấp. Khuyến cáo đưa ra khá chi tiết về liều sử dụng và cách theo dõi cụ thể cho cả 3 nhóm thuốc.

Mặc dù những thuốc này đã chứng minh được hiệu quả, tuy nhiên, khi dùng những nhóm thuốc này, cũng cần phải Quan tâm tới những tác dụng bất lợi mà nó có thể mang lại. Những tác dụng bất lợi đó là hydralazine có khả năng gây suy hô hấp ở người mẹ, nifedipine đường uống có thể gây suy hô hấp hoặc tụt huyết áp ở người mẹ, còn labetalol thì có thể gây ra cơn nhịp tim nhanh tại thai nhi. Cần tránh dùng labetalol cho những thai phụ có tiền sử hen suyễn, có bệnh lý tim mạch hay đang bị suy tim sung huyết.

Với những trường hợp cần xử trí tối khẩn, trong thời gian chờ thiết lập đường truyền tĩnh mạch, khuyến cáo cho phép dùng ngay nifedipine 10mg hoặc labetalol 200mg đường uống. Liều lặp lại có thể được dùng sau đó 30 phút nếu lâm sàng chưa cải thiện.

Việc thất bại điều trị đối với những liệu pháp điều trị đầu tay như đã nêu trên được báo cáo là rất hiếm. Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu cũng đưa ra khuyến cáo vào liệu pháp điều trị kế tiếp cho những trường hợp huyết áp vẫn còn tăng cao sau đợt điều trị theo chọn lựa đầu tay. Khuyến cáo cũng nêu rõ ràng trước lúc Tiến hành đợt điều trị tiếp theo, cần có sự tham khảo ý kiến và có sự đồng thuận của bác sĩ gây mê - hồi sức (mẹ và bé), cũng như chuyên viên đơn vị hồi sức, chăm sóc đặc biệt. Liệu pháp điều trị được khuyến cáo là sử dụng thêm labetalol hoặc nicardipine bằng đường truyền tĩnh mạch với bơm tiêm điện.

Khuyến cáo thực sự là 1 hướng dẫn lâm sàng giúp các bác sĩ có những hướng dẫn cụ thể trong việc xử trí những cơn THA nặng, cấp tính tại thai phụ hoặc sau sinh nhằm giảm thiểu các tai biến của bệnh lí này gây ra cho mẹ và bé.

Tiền sản giật làm tăng cao khả năng thai chết lưu tại tuổi thai sớm

Theo những bằng chứng đã có từ trước, bệnh lý TSG đã được chứng minh là có làm nâng cao nguy cơ thai chết lưu. Các nhà nghiên cứu từ Na Uy trong 1 bài báo được đăng trên Tạp chí Obstetrics & Gynecology sắp đây đã phân tích và đưa ra số liệu về mức độ tăng nguy cơ thai chết lưu tại từng tuổi thai trong bệnh lý TSG.

Dữ liệu của nghiên cứu được lấy từ cơ sở dữ liệu được đăng ký vào số trẻ được sinh ra tại Na Uy từ năm 1999 đến năm 2008, cỡ mẫu của nghiên cứu là 564.753 lượt sinh đơn thai. Với 3,8% thai phụ có biểu hiện tình trạng TSG, các nhà nghiên cứu đã phân tích và cho ra những kết quả sau: nguy cơ thai chết lưu trong những thai kỳ bị TSG là 5,2 thai nhi trong 1.000 trường hợp so với 3,6 thai nhi ở những trường hợp không bị TSG. Các nhà nghiên cứu tiếp nhân thấy nguy cơ tương đối (RR) của tình trạng thai chết lưu ở thai kỳ bị TSG càng tăng lên ở độ tuổi thai càng nhỏ. Ở tuổi thai 26 tuần, có đến 11,6 trường hợp thai chết lưu trong 1.000 thai phụ TSG so với 0,1 trường hợp ở thai kỳ không TSG. Độ tuổi thai càng lớn thì nguy cơ thai chết lưu giảm đi, tuy nhiên, về độ tuổi thai 34 tuần, nguy cơ thai chết lưu ở nhóm thai phụ bị TSG vẫn còn cao hơn 7 lần so với nhóm thai phụ không bị TSG.

BS. LÊ VĂN KHÁNH

(Bệnh viện Mỹ Đức)